新華社北京12月19日電? 即將于12月21日出版的2020年第51期《瞭望》新聞周刊刊發了記者高皓亮、閔尊濤采寫的文章《豈能騙醫保救命錢創收？》。摘要如下：

　　日前，安徽省太和縣多家醫院涉嫌騙保問題引發關注。記者調查發現，利益驅動下，違法、違規、違約套取醫保基金的現象在個別定點醫藥機構仍然多發，且手法更趨專業、隱蔽，把醫保救命錢變成了創收來源。

　　——串換“變臉”，改個名稱自費變可報銷。一家第三方監管機構在中部某醫院檢查患者結算清單發現，一支398元的進口采血管，醫院串換相應名稱，即自費項目也成了可報銷。

　　往往越是臨床常規、大量運用的項目，越可能成為串換重點。在南方某三甲醫院，患者實際接受的是10元左右一次的靜脈輸液（留置針），套成“靜脈置管術”即變成60元一次。僅靠這一項，這家醫院一年多時間就違規收費超500萬元。

　　——拆分收費，一臺手術算三次。在一家高校附屬醫院，一名心腦血管患者同時進行冠狀動脈造影術、經皮冠狀動脈腔內成形術和經皮主動脈氣囊反搏動術，開數字減影血管造影（介入）3例，按照當地規定，同臺手術只收取1例費用，在這家醫院卻被拆分收3次，原本500元的費用變成1500元。

　　擅做“數字”文章，有的定點機構甚至出現氧氣吸入（持續吸氧）和心電監測項目單日收費數量超過單日可用最大數量的一幕。

　　——超限用藥，既浪費資金又損害健康。在南方某三甲醫院，相關部門檢查發現，作為醫保限重癥感染，其他抗菌素無效的感染才使用的兩款特殊級抗生素，不僅被用在非必須用藥患者身上，且使用期間頻繁切換。一名當地醫保局干部道出貓膩所在：頻繁切換是為了避免某款藥物總量過高，引起監管部門注意。

　　一名三甲醫院副主任醫師說，如此用藥不僅浪費醫保基金，更可能帶來因不合理用藥導致的細菌耐藥等問題。

　　一位業內專家告訴記者，有醫院負責人外出交流獲悉相關騙保手法后，要求醫院相應人員照辦。一位護士長對此提出異議，這名負責人反問，不這么收怎么發工資、還貸款？

　　受訪的專家和基層干部指出，創收驅動下的騙保行為，因涉及定點醫療機構利益而更加專業、隱蔽。然而，與此相對應的是，當前基層普遍面臨監管力量不足、專業性不夠的困境。

　　一位縣醫保部門負責人告訴記者，全縣定點機構120余家，一個月僅住院患者就達到1萬人次以上，而負責日常稽核的工作人員僅寥寥數名。而在有的縣，縣里組織檢查往往需要從各醫療機構抽調人員參與，遇到一些專業性較強的檢查，由于全縣都找不出幾個專業人員，往往只能去數一數人數。

　　在一些地方，由于監管方與被監管方之間的角色定位難以厘清，以致醫保違規處罰陷入只能追回醫院承認的部分，或能追回就不罰、能少罰就少罰的怪圈。

　　受訪的業內人士提出，在醫保基金使用監督檢查中更多引入第三方及社會力量，并有針對性引入監督檢查所需的財務會計、醫療藥品、信息技術、法律事務等方面的專業人才，既彌補醫保部門監督檢查力量不足的短板，更增強監督檢查的專業性、有效性和公平性。

　　武漢金豆醫療數據科技公司業務總監張君杭建議，充分發揮新技術手段在醫保基金監管中的作用，推動基金監管從紙質、人工審核階段進入智能審核階段。

　　中國社科院公共經濟學研究室主任王震建議，充分運用多元復合式支付方式改革和藥品耗材集中帶量采購等政策組合拳，不斷提高醫保基金使用效率的同時，也要進一步提高醫療勞務技術價值在基金結算中的比重，為合理的診療行為買單。

【糾錯】

責任編輯： 趙文涵